CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ
Kính gửi: (1).............................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ......................................................................................................................
Nơi cư trú: (2) ..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3) .................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan đăng ký việc giám hộ giữa những người có tên dưới đây:
Người giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên: ....................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................
Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch: ................................
Nơi cư trú: (2)...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3)..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên: ....................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................
Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch: ................................
Nơi cư trú: (2) ..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (3)...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Lý do đăng ký giám hộ: ...................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: ........................................ , ngày ......... tháng ........ năm ..............
|
Đề nghị cấp bản sao(4): Có  , Không
Số lượng:…….bản
|
|
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
.............................................
|